ALD senior30 affectionsReste a chargeDevis gratuit

Objectif : comprendre ce que la Securite sociale couvre vraiment pour votre ALD, identifier le reste a charge, et trouver la mutuelle qui le couvre au mieux.

Mutuelle senior avec ALD : comprendre le reste a charge

En ALD, la Sécu couvre le ticket modérateur mais le reste à charge persiste. Chambre particulière, dépassements, soins annexes : votre complémentaire senior comble le surplus. Dès 49€90/mois.

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ALD : ce que la Securite sociale couvre, et ce qu'il reste a votre charge

Le 100% ALD est reel, mais partiel. Il s'applique aux actes directement lies a votre affection, sur la base tarifaire officielle. Tout le reste vous incombe.

Ce que la SS prend en charge

Consultations et actes medicaux lies a l'ALD
Medicaments directement lies a l'ALD (100%)
Examens de biologie, radiologie, imagerie
Hospitalisation (base tarifaire)
Transports sur prescription

Le reste a charge habituel

Depassements d'honoraires specialistes
Chambre particuliere a l'hopital
Appareillage au-dela du tarif LPPR
Soins non lies directement a l'ALD
Dentaire, optique, audition

Ce que la mutuelle doit couvrir

100% des depassements (selon formule)
Chambre individuelle jusqu'a 80 EUR/nuit
Kinesitherapie et orthophonie hors forfait
Appareillage et aides techniques
Soins dentaires, optiques, auditifs

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Ce que la mutuelle couvre en plus, par poste de depense ALD

Pour chaque poste non ou partiellement pris en charge par la SS, voici l'impact sur votre reste a charge et ce qu'une mutuelle complementaire apporte.

Hospitalisation (chambre particuliere, accompagnant)

Reste a charge eleve

La SS prend en charge les frais de sejour lies a l'ALD a 100%, mais pas la chambre individuelle ni certains frais d'accompagnant. La mutuelle comble ce reste a charge qui peut atteindre 80 EUR/nuit.

Depassements d'honoraires (secteur 2 et 3)

Reste a charge eleve

Les specialistes consultes pour l'ALD pratiquent souvent des depassements. La SS rembourse la base, mais pas le surplus. Une bonne mutuelle couvre 100% a 300% des depassements selon la formule.

Medicaments non rembourses ou taux reduits

RAC moyen

Certains medicaments lies a l'ALD sont pris en charge a 100%, mais d'autres (complement, prevention) restent a 15% ou 30% a votre charge. La mutuelle couvre la difference.

Kinesitherapie, orthophonie, ergotherapie

RAC moyen

Ces soins de reeducation sont essentiels dans de nombreuses ALD. La SS plafonne les remboursements. La mutuelle prend le relais sur les seances hors forfait.

Appareillage et aides techniques

Reste a charge eleve

Fauteuil roulant, aide auditive, protheses : la SS rembourse sur la base LPPR, souvent tres inferieure au cout reel. La mutuelle couvre le complement selon la garantie souscrite.

Transport sanitaire

RAC faible

Les transports lies a l'ALD sont pris en charge sur prescription. Au-dela d'un certain nombre de trajets, ou pour des deplacements non prescrits, la mutuelle peut intervenir.

Dentaire et optique (hors ALD directe)

Reste a charge eleve

Les soins dentaires et optiques ne sont generalement pas directement lies a l'ALD. Une mutuelle avec bonne couverture dentaire/optique reste indispensable, meme en ALD.

Psychologie et soutien mental

RAC moyen

Pour les ALD lourdes (cancer, SEP, Alzheimer), l'accompagnement psychologique est fondamental. Les seances de psychologue liberal ne sont pas integralement remboursees par la SS. La mutuelle peut couvrir 3 a 8 seances/an.

Bon a savoir : le niveau de reste a charge varie enormement selon l'ALD et les habitudes de soins. Un courtier peut faire une analyse personnalisee selon votre pathologie et les specialistes que vous consultez.

Les 30 ALD reconnues : couverture SS et apport de la mutuelle

Chacune de ces affections ouvre droit au 100% Securite sociale pour les soins directement lies. La mutuelle intervient sur le surplus non couvert.

N	Affection	Prise en charge SS	Apport de la mutuelle
1	Accident vasculaire cerebral invalidant	100% SS pour soins lies a l'ALD	Chambre particuliere, depassements, kinesitherapie hors forfait
2	Insuffisances medullaires et autres cytopenie chroniques	100% SS	Transport, hospitalisation longue, kinesitherapie
3	Arteriosclerose obliterante avec ischemie chronique grave	100% SS	Chirurgie vasculaire, reeducation, appareillage
4	Bilharziose compliquee	100% SS	Soins courants, medicaments non pris en charge
5	Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies graves	100% SS	Depassements cardiologues, chambre particuliere, transport
6	Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses	100% SS	Biologie, hospitalisations repetees, actes non pris en charge
7	Deficit immunitaire primitif grave necessitant traitement prolonge	100% SS	Medicaments onereux, hospitalisation longue, suivi specialise
8	Diabete de type 1 et diabete de type 2	100% SS	Podologie, ophtalmologie, appareillage, nutrition
9	Forme grave des affections neurologiques et musculaires (myopathie)	100% SS	Appareillage, transport, auxiliaire de vie, reeducation
10	Hemoglobinopathies, hemolyses chroniques severes	100% SS	Transfusions, hospitalisation, medicaments couteux
11	Hemophilies et affections constitutionnelles de l'hemostase graves	100% SS	Traitements substitutifs, hospitalisation d'urgence
12	Hypertension arterielle severe	100% SS	Cardiologie, ophtalmologie, nephrologie, medicaments
13	Maladie coronaire	100% SS	Cardiologie, chirurgie cardiaque, reeducation, transport
14	Insuffisance respiratoire chronique grave	100% SS	Oxygenotherapie, hospitalisation, kinesitherapie respiratoire
15	Maladie d'Alzheimer et autres demences	100% SS	EHPAD, aide a domicile, orthophonie, geriatrie
16	Maladies metaboliques hereditaires necessitant traitement prolonge	100% SS	Dieteticien, medicaments speciaux, suivi specialise
17	Mucoviscidose	100% SS	Kinesitherapie, hospitalisation, appareillage respiratoire
18	Syndromes epileptiques graves	100% SS	Neurologie, medicaments, hospitalisation
19	Paraplegies	100% SS	Fauteuil roulant, appareillage, reeducation, auxiliaire de vie
20	Vascularites, lupus erythemateux systemique, sclerodermie systemique	100% SS	Rhumatologie, medicaments biologiques, hospitalisation
21	Maladie de Parkinson	100% SS	Orthophonie, kinesitherapie, auxiliaire de vie, geriatrie
22	Tuberculose active	100% SS	Pneumologie, medicaments, convalescence
23	Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hematopoietique	100% SS	Depassements oncologues, chambre particuliere, transport, psychologue
24	Rectocolite hemorragique et maladie de Crohn evolutives	100% SS	Gastro-enterologie, chirurgie, medicaments biologiques
25	Sclerose en plaques	100% SS	Kinesitherapie, neurologie, appareillage, aide a domicile
26	Spondylarthrite grave	100% SS	Rhumatologie, medicaments biologiques, reeducation
27	Suites de transplantation d'organe et greffe de moelle osseuse	100% SS	Immunosuppresseurs, hospitalisation, surveillance specialisee
28	Troubles mentaux et comportementaux severes	100% SS	Psychiatrie, psychologie, hospitalisation psychiatrique
29	Maladie infectieuse et parasitaire grave	100% SS	Infectiologie, hospitalisation, medicaments specifiques
30	Polyarthrite rhumatoide evolutive grave	100% SS	Rhumatologie, medicaments biologiques, kinesitherapie, chirurgie

Source : liste officielle des ALD, Decret n 2011-77 du 19 janvier 2011 et mises a jour successives. L'apport mutuelle est indicatif et depend de la formule souscrite.

Quelle strategie mutuelle quand on a une ALD ?

Les besoins varient selon la nature de l'ALD. Voici les priorites par type de pathologie.

ALD cardiovasculaires (n5, 12, 13)

Forte couverture hospitalisation + chambre individuelle
Depassements cardiologues secteur 2
Reeducation cardiaque (kinesitherapie)
Transport medical

ALD oncologiques (n23)

100% depassements oncologues et chirurgiens
Chambre particuliere longue duree
Psychologue (3 a 8 seances/an)
Traitement de la douleur, soins palliatifs

ALD neurologiques (n9, 21, 25, 15)

Kinesitherapie intensive (20+ seances/an)
Orthophonie, ergotherapie
Appareillage et aides techniques
Aide a domicile et transport

ALD metaboliques (n8, 12)

Podologie (diabetique : 4 seances/an minimum)
Ophtalmologie (depistage retinopathie)
Nephrologie, cardiologie preventive
Nutrition et dieteticien

Les pieges a eviter quand on a une ALD

Confondre 100% SS et 100% remboursement

Le 100% ALD s'applique sur la base tarifaire Secu, pas sur le tarif reel. Un chirurgien en secteur 2 peut pratiquer 3x la base : la difference reste a votre charge sans une bonne mutuelle.

Negliger les soins hors ALD

L'ALD ne couvre que les actes directement lies a votre affection. Votre prochain bilan dentaire, vos lunettes, ou une pathologie distincte de votre ALD principale restent a remboursement normal.

Souscrire sans verifier les exclusions

Certaines mutuelles excluent les soins lies aux pathologies preexistantes les 12 premiers mois. Si votre ALD est la cause de vos hospitalisations les plus frequentes, cette clause peut couter tres cher.

FAQ : mutuelle senior et ALD

Les questions les plus frequentes sur la complementaire sante en presence d'une ALD.

Qu'est-ce qu'une ALD ?

⌄

Une ALD est une maladie chronique grave qui necessite un traitement prolonge et couteux. Il en existe 30 categories reconnues par l'Assurance maladie. Pour les soins directement lies a l'ALD, la Securite sociale rembourse a 100% de la base tarifaire. Mais les depassements d'honoraires, la chambre particuliere, l'appareillage et certains medicaments restent a la charge du patient.

Si j'ai une ALD, ai-je besoin d'une mutuelle senior ?

⌄

Oui, absolument. Le 100% SS couvre seulement les actes directement lies a votre ALD, et uniquement sur la base tarifaire officielle. Toutes les depenses hors ALD (dentaire, optique, audition, soins courants) restent a charge normale. Et meme pour l'ALD, les depassements, la chambre particuliere, l'appareillage et les transports non prescrits necessitent une complementaire.

La mutuelle senior peut-elle refuser de m'assurer a cause de mon ALD ?

⌄

En theorie, les assureurs complementaires n'ont pas le droit de refuser une mutuelle uniquement en raison d'une ALD. Cependant, ils peuvent pratiquer des exclusions ou des surprimes sur certaines garanties. Un questionnaire medical peut etre demande, et les reponses influencent les conditions proposees.

Y a-t-il une carence sur les soins lies a mon ALD ?

⌄

En principe, les soins lies a une ALD declaree avant la souscription peuvent etre soumis a une exclusion ou une periode de carence specifique. C'est pourquoi il vaut mieux bien comparer les contrats et verifier les clauses liees aux pathologies preexistantes. Certains assureurs proposent une prise en charge sans restriction des l'adhesion.

Quel niveau de garanties choisir quand on a une ALD ?

⌄

Cela depend de votre ALD. Une ALD cardiologique ou oncologique necessite une forte couverture hospitalisation + depassements. Une ALD neurologique necessite aussi des garanties en kinesitherapie, transport et medecines douces. Un courtier peut faire une analyse poste par poste selon votre pathologie.

Comment obtenir un devis adapte a ma situation avec une ALD ?

⌄

Le mieux est de faire une demande de devis en indiquant votre situation. Nous comparons plusieurs assureurs et identifions les offres les plus adaptees selon les garanties necessaires et les conditions d'exclusion. Devis gratuit, sans engagement.

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