Médicaments biosimilaires : le tiers payant conditionné dès le 1er septembre 2026

Le dispositif « tiers payant contre génériques » permet aujourd'hui à l'Assurance Maladie de conditionner l'avance de frais, en pharmacie, à l'acceptation par le patient du médicament générique proposé en substitution du médicament de marque prescrit. L'Assurance Maladie a annoncé l'extension de ce principe aux médicaments hybrides et aux médicaments biosimilaires substituables, avec une entrée en vigueur au 1er septembre 2026, dans le prolongement de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2026. L'objectif affiché est d'améliorer la pénétration de ces médicaments, dont le prix est généralement inférieur à celui du médicament biologique de référence.

Un médicament biosimilaire n'est pas un générique au sens classique du terme : il s'agit d'une copie très proche d'un médicament biologique de référence (issu du vivant, contrairement aux molécules chimiques classiques), dont l'Agence nationale de sécurité du médicament juge l'efficacité et la sécurité comparables. Un médicament hybride répond à une logique voisine pour des médicaments qui ne peuvent pas être remplacés par un générique classique, en raison d'une formulation ou d'une voie d'administration différente. Seuls les médicaments figurant sur la liste des groupes substituables, fixée par arrêté et mise à jour régulièrement, sont concernés par la nouvelle règle.

En cas de refus non justifié, deux conséquences se cumulent. La première est la perte du tiers payant : vous devez avancer, en pharmacie, l'intégralité du prix du médicament, avant d'en demander le remboursement à l'Assurance Maladie et à votre complémentaire santé. La seconde, souvent moins connue, concerne le montant même du remboursement : l'Assurance Maladie ne rembourse alors le médicament d'origine que sur la base du prix du biosimilaire ou de l'hybride le plus cher du groupe de substitution concerné. Si le médicament d'origine délivré est plus cher que cette base de remboursement, la différence reste définitivement à votre charge, en plus de l'avance de frais.

Deux situations permettent d'éviter ces conséquences. La première : votre médecin a porté sur l'ordonnance la mention « non substituable » (NS), assortie d'une justification médicale conforme aux règles en vigueur — un NS sans motif ne suffit pas à préserver le tiers payant. La seconde, plus rare : le médicament d'origine a un prix inférieur ou égal à celui du biosimilaire ou de l'hybride proposé, auquel cas refuser la substitution ne change rien à votre prise en charge.

Les patients les plus concernés par cette évolution sont ceux qui suivent un traitement biologique au long cours : diabète traité par insuline biosimilaire, polyarthrite rhumatoïde, maladies inflammatoires chroniques de l'intestin, certains traitements dermatologiques ou ophtalmologiques. Ce sont souvent des traitements coûteux, délivrés régulièrement, pour lesquels une avance de frais répétée ou un reste à charge récurrent peut peser sur le budget, en particulier pour les retraités dont les ressources sont plus contraintes.

Le mécanisme du tiers payant conditionné relève de la réglementation de l'Assurance Maladie et non de votre contrat de mutuelle : aucune complémentaire santé ne peut rétablir le tiers payant sur la part Sécurité sociale en cas de refus non justifié. En revanche, le niveau de remboursement médicaments de votre mutuelle détermine ce qu'il vous reste réellement à payer une fois l'avance faite, et certains contrats seniors incluent un accompagnement ou une ligne dédiée pour les situations de traitement chronique. Faire le point sur ces garanties avant la rentrée de septembre permet d'éviter une mauvaise surprise en pharmacie.